ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Qu'est ce qu'une erreur médicamenteuse?

L’erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.

L’erreur médicamenteuse est dite :

Avérée  : Lorsqu'elle résulte en l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique, etc.

Potentielle : Si l'erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient.

Latente  (ou risque d’erreur) : S'il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient.

L’analyse a posteriori de l’erreur permet de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l’étape de réalisation dans la chaîne de soins.

L’erreur peut trouver sa source :

• Dans une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, etc.),
• Dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.).

Qui peut signaler ?

Tout professionnel de santé, patient, laboratoire pharmaceutique (etc..) ayant connaissance ou ayant constaté un risque d'erreur ou une erreur médicamenteuse peut le signaler à l'ANSM.

Comment signaler?

Compléter

• La Fiche de signalement (30/07/2012)  (1279 ko) 

Transmettre à l'ANSM

• Email : erreur.medicamenteuse@ansm.sante.fr
• Fax : 01 55 87 33 10 (à l'attention de la Plateforme de réception et d'orientation des signalements)
• Tel : secrétariat de la plateforme: 01.55.87.37.03
• Courrier :
  ANSM
  Direction de la  Surveillance - SURV EVAL (213)
  Pôle Plateforme de réception et d'orientation des signalements
  143/147, bd Anatole France
  93285 Saint-Denis Cedex

Remarque 

Cette fiche  permet de renseigner toutes les informations essentielles à une prise en charge rapide et optimale : nature, cause de l’erreur etc.
La fiche est  amenée à évoluer : chaque signalant est invité à faire part de toute suggestion d’amélioration.

Que signaler au Guichet Erreurs Médicamenteuses?

Tout signalement de risque d’erreur médicamenteuse, d’erreur potentielle ou d’erreur avérée sans effet indésirable , inhérent au(x) médicament(s) peut être transmis directement au Guichet Erreurs Médicamenteuses.

Il s’agit de signalements mettant en cause le médicament en lui-même, et pouvant concerner :

• Sa dénomination : dénomination commerciale ou dénomination commune (ex : risque de confusion par similitude entre deux noms de spécialités)
• Sa présentation
  - le conditionnement (ex : défaut de conditionnement et inadaptation aux pratiques)
  - l’étiquetage (ex : similitude d’étiquetage entre deux spécialités)
• Toute information qui lui est relative (ex : informations manquantes, erronées ou illisibles figurant dans le RCP, la notice, l’étiquetage, des documents promotionnels…).

Lire aussi 

• Vigilances - Bulletin n° 57  (29/03/2013)  (510 ko)