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Campagne d’inspection des détendeurs intégrés aux bouteilles d’oxygène médical

Des incidents et accidents consistant en une inflammation brutale – dénommée « coup de feu  » – se sont produits lors de l’utilisation de bouteilles d’oxygène médical dans des hôpitaux et cliniques, dans des ambulances ou aux domiciles de patients en oxygénothérapie.
Les détendeurs montés sur ces bouteilles constituent un élément critique en matière de sécurité d'utilisation du gaz et doivent répondre à des exigences strictes de résistance mécanique et de résistance à l’inflammation.

A la suite du coup de feu  ayant provoqué la mort d’un patient le 21 octobre 2008 à l’hôpital de Creil (Oise), l’Agence a conduit une campagne d’inspections :

  • chez les fournisseurs de bouteilles d’oxygène médical,
  • chez les quatre fabricants de détendeurs destinés à être intégrés à ces bouteilles
  • hez les deux opérateurs de maintenance présents sur le marché européen

Les plus importants défaut relevés concernent :

  • les opérations de dégraissage et de soufflage des pièces des détendeurs qui ne sont pas validées
  • les dispositions insuffisantes en matière de formation du personnel de fabrication et de maintenance
  • certains manuels de maintenance dont les références ou les versions peuvent différer entre les fabricants et les opérateurs de maintenance.

Les fabricants et opérateurs de maintenance ont donc été sensibilisés sur tous ces points et se sont engagés à mettre en œuvre les actions correctives nécessaires.

Toutefois, cette campagne révèle que la conception et la fabrication des détendeurs pour oxygène médical restent globalement conformes aux normes actuellement en vigueur (ISO 10524-3 et ISO 15001).

Les origines des incidents et accidents qui surviennent sur les bouteilles d’oxygène médical pourraient provenir d’une mauvaise utilisation des bouteilles et/ou des détendeurs. La campagne n’avait pas pour objectif de vérifier si les utilisateurs (personnel des hôpitaux, cliniques et ambulances, patients à domicile) sont eux-mêmes correctement formés à leur utilisation.

Les coups de feu  se produisant souvent à la suite des opérations de montage des détendeurs sur les bouteilles, un renforcement de l’essai d’inflammation actuellement normalisé, par un essai prenant en compte ces opérations de montage et démontage avec des détendeurs déjà utilisés, pourrait permettre de sécuriser davantage ces dispositifs médicaux.

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