Votre déclaration concerne un médicament - Vous êtes un patient ou une association de patients

Déclarer un effet indésirable concernant un médicament

Télécharger le formulaire de déclaration

Vous pouvez :
- Transmettre par email le formulaire complété au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez.
Pour conserver une copie de votre déclaration, n'oubliez pas de l'enregistrer avant de la transmettre.

- Imprimer le formulaire après l'avoir complété et l'envoyer par courrier au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez.

Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le patient) peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement.

Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages font également l'objet d'une déclaration.

La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement.

Les 31 CRPV répartis sur toute la France assurent le recueil, l'analyse, le suivi des effets indésirables et les transmettent à l’ANSM.