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Erreur d’administration de gaz à usage médical

Nature du gaz = regarder l’étiquette et non la couleur de la bouteille

Le dossier thématique sur les gaz à usage médical  apporte un certain nombre d’informations, notamment sur les erreurs d’identification des bouteilles de gaz.

L’identification de la nature du gaz au moyen de la couleur de la bouteille peut conduire à des confusions entre des bouteilles contenant des gaz différents.
Cette confusion est à l’origine d’incidents qui peuvent être graves pour les patients comme pour les utilisateurs.
Elle peut en effet amener à :

  • administrer un gaz dangereux pour le patient : le risque d’asphyxie doit  notamment être pris en compte
  • ne pas traiter et soulager le patient qui ne reçoit pas le gaz prévu : confusion notamment entre le mélange protoxyde d’azote-oxygène et l’oxygène.

Une confusion peut également se produire entre le gaz à usage médical et le même gaz de qualité technique (risque d’impuretés toxiques).

Lire l'étiquette est le seul moyen d'identifier le gaz :

  • Le code couleur de la bouteille sert au fabricant de gaz et aux services d’incendie et de secours pour identifier des risques, par grandes catégories de gaz, et non chaque gaz.
  • Des gaz différents peuvent avoir le même code couleur ou des codes qui se ressemblent.
  • Les codes couleurs peuvent changer au cours du temps avec l’évolution de la normalisation.
  • Enfin, le code couleur ne concerne pas toutes les parties de la bouteille, en fonction du statut du gaz.
L'Agence rappelle

A la réception, à la distribution et avant toute utilisation d’une bouteille :  

  • Lire attentivement l’étiquette pour identifier et s’assurer de la nature du gaz,
  • La couleur de la bouteille ne doit jamais être utilisée pour identifier la nature du gaz.

 Lors du branchement, ne jamais :

  • Forcer le raccord
  • Utiliser de raccord intermédiaire
  • Utiliser la bouteille si le raccord fuit

L’utilisation en toute sécurité des gaz à usage médical nécessite une formation préalable.
Les documents destinés aux  utilisateurs leur permettent de connaître les recommandations de transport, de stockage de manutention, d’utilisation et de réglage des récipients de gaz et des dispositifs qui y sont fixés.

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