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Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

Les petits conditionnements de solution injectable : lire toujours et encore les étiquetages

Les médicaments utilisés en anesthésie réanimation sont des médicaments à marge thérapeutique étroite : la dose minimale efficace est très proche de la dose maximale tolérable par l’organisme. Ils peuvent être utilisés dans un contexte d’urgence.

Les erreurs médicamenteuses sont liées essentiellement à :

  • des confusions entre deux conditionnements
  • une mauvaise lecture ou interprétation de l'étiquetage.

Mesures correctives

La réflexion menée par l'Agence sur l’harmonisation et l'optimisation de la lisibilité de l’étiquetage des petits conditionnements de solution injectable a conduit à l'élaboration de recommandations.
Ces recommandations ont été appliquées, en plusieurs étapes, à une liste définie de substances actives, et visent notamment à :

  • améliorer la lisibilité des étiquettes
  • harmoniser le mode d'expression du dosage (concentration en substance active) et du contenu en volume.

Cette démarche contribue ainsi à prévenir les erreurs médicamenteuses, en réduisant les risques de confusion lors de l’administration des médicaments. 

Vers de nouvelles mesures

Les professionnels du secteur de l’anesthésie-réanimation souhaitent des mesures complémentaires pour sécuriser la préparation et l’administration des médicaments qu’ils utilisent.

Ils proposent des étiquetages de couleur semblables à ce qui est déjà en place pour les seringues préparées extemporanément au bloc opératoire (norme ISO 26825 :2008 - Étiquettes apposées par l'utilisateur sur les seringues contenant des médicaments utilisés pendant l'anesthésie). Cette norme définit ainsi un code couleur par classe pharmacologique pour les médicaments utilisés en anesthésie-réanimation.

Ce principe pourrait être repris pour l’étiquetage des ampoules ou petits flacons et le code couleur appliqué sous la forme d’un encadré ou d’un bandeau.

L’ANSM a débuté une réflexion sur ce sujet en partenariat avec un groupe pluridisciplinaire de professionnels de santé ainsi que les fabricants.

L’ANSM rappelle

  • Etre particulièrement vigilant lors de la manipulation des petits conditionnements de solution injectable
  • Lire attentivement les étiquetages.

La maîtrise des risques de confusion doit s’appuyer sur la poursuite des efforts entrepris pour améliorer la lisibilité de l’étiquetage, mais aussi sur des actions telles que :

  • La formation des personnels soignants
  • L’organisation de la chaîne de stockage et de distribution des produits au sein des établissements.
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