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Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (IV)

Injection intra-thécale = Injection à haut risque

Une injection intrathécale consiste à injecter un médicament au niveau lombaire, dans l’espace sous-arachnoïdien qui contient le liquide céphalo-rachidien.

Au cours des traitements en onco-hématologie, les injections intrathécales de médicaments anticancéreux et/ou de corticoïdes peuvent être associées à d’autres chimiothérapies administrées par voie intra-veineuse (IV).

Recommandations destinées à prévenir les erreurs d’administration des vinca-alcaloïdes

Plusieurs erreurs d’administration par voie intrathécale de vinca-alcaloïdes (médicaments anticancéreux réservés à la voie IV), ont été rapportées et ont conduit systématiquement au décès du patient malgré une prise en charge adaptée.

En conséquence,  l’Afssaps a diffusé en 2007 et 2009 des recommandations de préparation et d’utilisation  de ces médicaments.

Malgré la diffusion de ces recommandations, on observe toujours des erreurs d’administration par voie intra-thécale, notamment avec des médicaments cancéreux d’une classe pharmacologique autre que celle des vinca-alcaloïdes .

Vers de nouvelles mesures

Une réflexion est ouverte pour proposer des dispositifs médicaux sécurisés pour les injections par voie intra-thécale.

A terme, ces dispositifs rendront impossible la connexion de dispositifs destinés à la voie intra-thécale sur la voie intraveineuse et inversement .
Cette réflexion est également portée au niveau européen.

L'OMEDIT Centre a mis en ligne sur son site internet un module de e-learning sur les erreurs d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse . Ce travail a été réalisé en collaboration avec l'ANSM et le groupe de travail Erreurs Médicamenteuses de l'ANSM.

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