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Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (sérum physiologique, solution antiseptique) notamment à la maternité ou en pédiatrie

Des confusions entre petits conditionnements unidoses contenant des produits aux statuts différents (médicament, dispositif médical, cosmétique) sont régulièrement rapportées à l’ANSM.

Ces produits sont souvent retrouvés au domicile des patients, en structure d’accueil de jeunes enfants ou encore en établissements de santé. La similarité de ces petits conditionnement conduit souvent les utilisateurs à les confondre.

Les nourrissons et nouveau-nés sont les premiers touchés par ces erreurs.

Les produits les plus fréquemment impliqués sont le sérum physiologique  et la chlorhexidine (solution antiseptique)

Des instillations oculaires ou  nasales de chlorhexidine  à la place de sérum physiologique sont fréquemment rapportées chez des nourrissons ou nouveau-nés.
Elles peuvent entraîner des effets indésirables graves de type convulsions, spasmes laryngés, et conduire à des hospitalisations.

L’Agence a dès 2007, fait une communication sur ce sujet (19/03/2008) application/pdf (251 ko) et mis en place un groupe de travail multidisciplinaire pour  proposer des mesures permettant de minimiser ce risque d’erreur.

Compte-tenu de la grande diversité des produits conditionnés sous cette forme, aux statuts très différents, le groupe de travail a recommandé une campagne de sensibilisation du grand public avec un certain nombre de recommandations .

Une réflexion sur la présentation est à l’étude pour permettre de démarquer les conditionnements des médicaments des autres produits.

  L’Agence rappelle les règles à respecter pour éviter les erreurs avec les unidoses
  • Lire attentivement les mentions inscrites sur l’étiquette des unidoses et vérifier la voie d’administration du produit
  • Ne pas identifier le produit uniquement par sa présentation sous forme d’unidose
  • Ne pas ranger au même endroit les unidoses destinées au lavage de nez ou des yeux, comme le sérum physiologique, et celles destinées à la désinfection de la peau, comme la chlorhexidine
  • Eliminer l’unidose après son utilisation, même si elle contient encore du produit, puisqu’elle est à usage unique.
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