PUBLIÉ LE 06/10/2025
Les antifongiques Ambisome liposomal 50 mg et Fungizone 50 mg injectable ne sont pas interchangeables
Des erreurs liées à l’administration de Fungizone 50 mg à la place d’Ambisome liposomal 50 mg nous ont été déclarées. Ces erreurs entraînent un surdosage en amphotéricine B ayant pour conséquence des atteintes cardiaques et rénales pouvant conduire au décès du patient.
La formulation, la posologie et le protocole de perfusion de ces médicaments sont très différents. Il est donc essentiel à chaque étape de la chaîne de soins, de la prescription à l’administration, de vérifier la forme prévue d’amphotéricine B (liposomale ou non).
L’amphotéricine B est un antifongique disponible à l’hôpital sous deux formes injectables :- Ambisome liposomal 50 mg poudre pour dispersion pour perfusion (formulation liposomale) ;
- Fungizone injectable 50 mg poudre pour solution injectable (formulation non lipidique).
Une nouvelle lettre d’information aux professionnels de santé sera également adressée à l’ensemble des médecins, pharmaciens et cadres de santé concernés pour les alerter sur ce risque.
Professionnels de santé, comment limiter le risque d’erreur ?
- Ne remplacez jamais Ambisome liposomal par Fungizone injectable, et inversement.
- Mentionnez « liposomal » sur toute prescription de la formulation liposomale :
- Soit en écrivant le nom de marque « Ambisome liposomal » ;
- Soit en complétant la DCI « Amphotéricine B » par la mention « liposomale».
- Vérifiez le nom de la spécialité d’amphotéricine B prescrite, ainsi que la dose à administrer, à chaque étape :
- Lors de la prescription, de la dispensation, de la préparation et de l’administration.
- Vérifiez les paramètres des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation :
- Ils doivent différencier clairement les deux produits ;
- Pour la forme liposomale, ils doivent intégrer la mention « liposomale » à côté du nom « Amphotéricine B » ou « Ambisome ».
RISQUES MEDICAMENTEUX
Médicaments
Publié le 06/10/2025
Ambisome liposomal 50 mg et Fungizone 50 mg injectable : attention, ces deux spécialités ne sont pas interchangeables
Information destinée aux infectiologues, internistes, pneumologues, oncologues, hématologues, urgentistes, réanimateurs, pédiatres, pharmaciens hospitaliers, cadres de santé et personnels infirmiers des services hospitaliers concernés.