PUBLIÉ LE 21/10/2025
Erreurs d’identification de colorants utilisés au bloc opératoire : des rappels et un poster pour sécuriser leur administration
Suite à des confusions entre certains colorants utilisés au bloc opératoire, plusieurs cas d’allergies graves ont été déclarés à l’ANSM.
Afin de réduire le risque d’erreur médicamenteuse, nous rappelons les indications et les voies d’administration des différents colorants dans un tableau qui pourra être affiché dans les blocs opératoires.
Plusieurs erreurs médicamenteuses graves sont survenues ces dernières années faisant intervenir différents colorants utilisés au bloc opératoire. Or, ces colorants peuvent être à l’origine de réactions allergiques sévères, qui peuvent, dans de rares cas, être mortelles.Au bloc opératoire, les colorants peuvent être utilisés dans un but diagnostique en colorant temporairement les tissus ou les vaisseaux pour vérifier leur intégrité, ou dans le but de repérer des lésions en cancérologie.
Chaque colorant a son ou ses indication(s), sa ou ses voie(s) d’administration et ses précautions d’emploi spécifiques. Nous diffusons un tableau récapitulant ces informations pour les 8 colorants différents utilisés au bloc opératoire, qui sera diffusé auprès des établissements de santé afin d’être affiché dans chaque salle de bloc opératoire.
Pour rappel, l’équipe du bloc opératoire dispose du matériel nécessaire pour intervenir immédiatement en cas de réaction allergique.
Les différents colorants utilisés au bloc
Le bleu patenté (Bleu patenté V sodique) est utilisé pour visualiser les artères ou repérer les lésions cancéreuses :- En oncologie (repérage des ganglions sentinelles) par voie sous-cutanée ;
- En vasculaire (repérage des territoires artériels) par voie intra-artérielle.
- En chirurgie vasculaire (visualisation chirurgicale, notamment test d’étanchéité des sutures, visualisation des fuites, repérage d’un trajet fistuleux) et en oncologie (repérage du ganglion sentinelle), Provedye est utilisé par administration locale ;
- En urologie (repérage de cavité rénale, trajet fistuleux urinaire ou colique, kyste pilonidal, marquage du futur orifice d’une stomie, test d’étanchéité des sutures urinaires et colorectales, évaluation de la perméabilité tubaire), Blue marker est utilisé selon les cas par voie intravésicale, rectale, sous-cutanée, locale, intra-utérine ou dans l’orifice du kyste pilodinal.
- En oncologie (repérage des ganglions sentinelles) par voie sous-cutanée ;
- En ophtalmologie (étude des vaisseaux choroïdiens) par voie intraveineuse directe ;
- En hépatologie (détermination du débit sanguin hépatique et de la réserve fonctionnelle hépatique) par voie intraveineuse directe ;
- En cardiologie (mesure du volume sanguin circulant et du débit cardiaque) par voie intraveineuse directe.
- En urologie (détection peropératoire des complications urétérales), Carmyne et Provingo s’administrent par intraveineuse lente sous surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ;
- En gastro-entérologie (visualisation des lésions polyploïdes ou planes, y compris les adénomes), Provendo 0,8% par pulvérisation locale en surface de la muqueuse gastro-intestinale ou sur une lésion ciblée ;
- En gastro-entérologie (anomalies des muqueuses et marquage de tumeurs ou de lésions), Indigo Carmin par pulvérisation sur la zone à étudier.
