Médicaments à base de nicorandil : rappel sur le risque d’ulcérations et l’importance d’arrêter le traitement en présence de signes évocateurs

Un risque d’ulcérations et de complications à prévenir et à reconnaître

Le nicorandil peut entraîner des ulcérations graves, pouvant toucher simultanément plusieurs parties du corps (peau, muqueuses, œil) et évoluer vers des complications sévères : perforation, fistule, abcès, voire hémorragie gastro-intestinale. Ces risques sont particulièrement augmentés chez les personnes âgées, polymédiquées, et les personnes atteintes de maladies diverticulaires.

Les ulcères peuvent apparaître dès les premières semaines de traitement par nicorandil ou plusieurs années après son initiation.

Après une première alerte adressée aux professionnels de santé en 2012, un deuxième courrier aux professionnels de santé daté de novembre 2015 les a notamment informés des restrictions de l’indication de ces médicaments, qui ne doivent pas être utilisés en première intention, et a rappelé la recommandation d’arrêt du traitement en cas d’ulcération.

La surveillance du risque d’ulcérations liées au nicorandil s’est poursuivie au niveau national comme à l’échelle européenne. Le laboratoire a mené en 2016 - 2017 une étude à la demande du comité de pharmacovigilance de l’Agence européenne des médicaments, dont les résultats ont conduit à la mise à jour des informations sur les risques d’effets indésirables et à celles des mises en gardes et précautions d’emploi dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) et les notices de ces médicaments en 2021. Ces mises à jour ont notamment ajouté de nouvelles localisations liées aux évolutions possibles des ulcérations et précisé la fréquence des effets indésirables déjà connus.

Malgré ces alertes et les mises à jour des RCP et des notices, de nouveaux cas graves d’ulcérations ont continué à être signalés en France, y compris dans des situations de mésusage (non-respect des contre-indications ou des recommandations de prudence en cas de prise concomitante d’anti-inflammatoires ou de corticoïdes), ou chez des patients présentant d’autres maladies (diabète, cancer, abus d’alcool, etc.).

En cas d’ulcération : arrêt immédiat et définitif du traitement

Les ulcérations sous nicorandil ne guérissent pas avec les traitements habituels, même après une chirurgie. Seul l’arrêt du traitement par nicorandil permet généralement la cicatrisation, en quelques semaines à plusieurs mois selon la gravité de l’atteinte.

Aussi, le traitement par nicorandil doit être arrêté définitivement dès l’apparition d’une ou plusieurs ulcérations, quelle que soit leur localisation. Le patient doit consulter un cardiologue afin de réévaluer la prise en charge de son angor.

Contre-indications et interactions médicamenteuses

Nous rappelons les contre-indications du nicorandil, notamment :

• Hypersensibilité au nicorandil ou à l’un des excipients ;
• Choc (notamment choc cardiogénique), hypotension sévère, ou dysfonction ventriculaire gauche associée à une faible pression de remplissage ou à une décompensation cardiaque ;
• Utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 ou de stimulateur(s) de la guanylate cyclase soluble (tels que le riociguat), car ceux-ci sont susceptibles d’entraîner une baisse importante de la pression artérielle ;
• Hypovolémie ;
• Œdème aigu du poumon.

Certaines associations médicamenteuses sont fortement déconseillées avec le nicorandil, car elles augmentent le risque d’ulcérations et d’hémorragie digestive :

• Corticoïdes ;
• Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), notamment l’acide acétylsalicylique (aspirine), que ce soit en prévention cardiovasculaire ou à des doses anti-inflammatoires. Dans le cadre de la prévention cardiovasculaire, un relai de l’acide acétylsalicylique vers un autre antiagrégant plaquettaire doit être initié.