Décision du 10/07/2023 fixant des conditions particulières pour les systèmes de perfusion Exelia fabriqués par la société Fresenius et suspension de la publicité jusqu’à leur mise en conformité*

*Décision du 10/07/2023 :

• Fixant des conditions particulières de mise sur le marché à titre gratuit ou onéreux, d’importation, de distribution en gros, de détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit et de mise en service et d’utilisation des systèmes de perfusion Exelia fabriqués par la société FRESENIUS, pendant un délai de 12 mois, délai au terme duquel, à défaut de mise en conformité des produits à la réglementation en vigueur, ces activités seront suspendues.
• Portant suspension de la publicité en faveur des systèmes de perfusion EXELIA fabriqués par la société FRESENIUS, jusqu’à leur mise en conformité.

La directrice générale de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;

Vu la directive 93/42/CEE modifiée du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux ;

Vu le règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, modifiant la directive 2001/83/CE, le règlement (CE) n° 178/2002 et le règlement (CE) n° 1223/2009 et abrogeant les directives du Conseil 90/385/CEE et 93/42/CEE, et notamment son article 95 ;

Vu la cinquième partie du code de la santé publique (CSP), dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance n°2022-582 du 20 avril 2022 portant adaptation du droit français au règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux,  notamment les articles L. 5211-1, L. 5211-2, L 5211-3, L. 5213-1, L. 5213-4, L. 5311-1, L. 5311-2, L. 5312-1, L. 5312-3,

Vu l’ordonnance n°2022-582 du 20 avril 2022 portant adaptation du droit français au règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux, et notamment, son article 17 ;

Vu l’arrêté du 15 mars 2010 fixant les conditions de mise en œuvre des exigences essentielles applicables aux dispositifs médicaux, pris en application de l’article R. 5211-24 du CSP ;

Vu l’arrêté du 15 mars 2010 fixant les modalités d’application des procédures de certification de la conformité définies aux articles R. 5211-39 à R. 5211-52, pris en application de l’article R. 5211-53 du CSP ;

Vu l’arrêté du 20 avril 2006 fixant les règles de classification des dispositifs médicaux, pris en application de l’article R.5211-7 du CSP ;

Vu les neuf informations de sécurité émises par la société Fresenius entre le 29 septembre 2020 et le 28 juillet 2022 relatives à ses systèmes de perfusion Exelia ;

Vu les dysfonctionnements rapportés avec le système de perfusion Exelia depuis sa mise sur le marché en mars 2020 ;

Vu les alertes adressées à l’ANSM par des professionnels de santé notifiant des dysfonctionnements du système de perfusion Exelia ;

Vu les courriers adressés par l’ANSM à la société Fresenius en date des 23 septembre 2022, 30 septembre 2022, 24 octobre 2022, 21 novembre 2022, 2 décembre 2022 et 23 décembre 2022 ;

Vu les courriels adressés par la société Fresenius à l’ANSM en date des 30 septembre 2022, 4 et 23 novembre 2022, 02 décembre 2022 et 06 janvier 2023 ;

Vu les recommandations techniques en date du 21 décembre 2022 diffusées par la société Fresenius ;

Vu les recommandations de l’ANSM en date du 29 décembre 2022, publiées sur le site internet de l’Agence, visant à compléter et accompagner les recommandations techniques susvisées ;

Vu les incidents de matériovigilance survenus avec le système de perfusion Exelia ;

Vu les différents bilans des dysfonctionnements transmis par la société Fresenius depuis le 11 janvier 2023;

Vu la mise en demeure en date du 20 février 2023 adressée à la société Fresenius par l’ANSM en application du paragraphe 1er de l’article 95 du règlement (UE) 2017/745 susvisé ;

Vu la réponse de la société Fresenius adressée à l’ANSM en date du 07 mars 2023 ;

Vu le courrier électronique en date du 7 mars 2023 adressé par la société Fresenius à l’ANSM pour l’informer de la délivrance par son organisme notifié TÜV SUD PRODECT SERVICE GMBH d’une certification au titre du règlement (UE) 2017/745 susvisé le 02 mars 2023 ;

Vu la notification de la mise en demeure à la Commission européenne, aux autorités compétentes européennes et à l’organisme notifié en date du 09 mars 2023 effectuée par l’ANSM en application du paragraphe 2 de l’article 95 du règlement (UE) 2017/745 ;

Vu l’information de sécurité diffusée par la société Fresenius le 27 mars 2023 informant notamment de la désactivation de la fonction relais de voies ;

Vu le projet de décision de police sanitaire adressé le 22 mai 2023 à la société Fresenius par l’ANSM en application du paragraphe 4 de l’article 95 du règlement (UE) 2017/745 susvisé ;

Vu la réponse de la société Fresenius adressée à l’ANSM en date du 2 juin 2023 et les compléments transmis  les 8 et 9 juin 2023 ;

Considérant que depuis le 26 mai 2021, le règlement (UE) 2017/745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017 relatif aux dispositifs médicaux susvisé est entré en application, entrainant alors l’abrogation de la Directive 93/42/CEE susvisée ;

Considérant toutefois, que l’article 122 du règlement (UE) 2017/745 modifié susvisé prévoit que pour tout dispositif médical couvert par un certificat ayant été délivré au titre de la directive 93/42/CEE susvisée avant le 26 mai 2021, cette dernière continue à s’appliquer pour ce dispositif médical ;

Considérant que la société Fresenius fabrique et met sur le marché depuis mars 2020, le système de perfusion Exelia destiné à administrer à des patients des médicaments; que le système comprend les éléments suivants :

• un pousse-seringue nommé Exelia SP ;
• une pompe à perfusion nommé Exelia VP ;
• deux unités de gestion de pompes et pousse-seringues nommées respectivement Exelia Combox et Exelia Therapy Manager ;
• un système de support, nommé Exelia Link ;

Considérant que l’unité de gestion Exelia Combox coordonne la communication et gère la synchronisation simultanée des données sur les pousse-seringues, notamment les perfusions en relais de voies, lorsqu’elle est utilisée avec l’Exelia Therapy Manager ; que l’unité de gestion Exelia Therapy Manager, quant à elle, agit comme un tableau de bord en centralisant l’ensemble des perfusions et des alarmes en cours sur la colonne ;

Considérant que le système de support Exelia Link envoie les informations à l’Exelia Combox et au pousse-seringue ;

Considérant enfin que les pousse-seringues Exelia SP sont utilisés en relais de voies grâce aux unités de gestion Exelia Combox et Exelia Therapy Manager ;

Considérant que les produits précités, qui ont donc pour finalité l’administration de médicaments,  répondent à la définition du dispositif médical énoncée aux articles L. 5211-1 et R. 5211-1 du CSP ;

Considérant que l’organisme notifié allemand TÜV SUD a délivré à la société Fresenius pour les systèmes de perfusion Exelia un certificat CE de conformité au titre de la Directive 93/42/CEE susvisée ;

Considérant que depuis le 2 mars 2023, il a également délivré à la société Fresenius pour ces produits un certificat UE de conformité au titre du règlement (UE) 2017/745 susvisé ;

Considérant en premier lieu, qu'en application des articles L. 5211-3, R. 5211-17, R. 5211-34 et R. 5211-39 du CSP, la mise sur le marché de ces dispositifs médicaux implique notamment qu'ils soient conformes aux exigences essentielles de sécurité et de santé qui leur sont applicables et qu'ils soient conçus et fabriqués de manière à atteindre les performances que le fabricant revendique ;

Considérant que le point 1 du I de l'article 1er de l'arrêté du 15 mars 2010 susvisé prévoit, au titre des « exigences générales », que les dispositifs doivent être conçus et fabriqués de telle manière que leur utilisation ne compromette pas l'état clinique et la sécurité des patients ni la sécurité et la santé des utilisateurs et que les risques éventuels liés à leur utilisation constituent des risques acceptables au regard du bienfait apporté au patient et compatibles avec un niveau élevé de protection de la santé et de la sécurité ;

Considérant que l’article 5 et le point 1 du chapitre I de l’annexe I du règlement (UE) 2017/745 susvisé prévoient des dispositions similaires, à savoir, respectivement, que les dispositifs doivent être conformes aux exigences générales en matière de sécurité et de performances et qu’ils ne compromettent pas l'état clinique ou la sécurité des patients ;

Considérant que depuis 2020, les systèmes de perfusion Exelia ont fait l’objet de 11 informations de sécurité émises par la société Fresenius, suite à des signalements de dysfonctionnements ayant entrainé notamment des arrêts de perfusion, des arrêts des relais de voies ou encore l’impossibilité de démarrer  la pompe ou la perfusion ;

Considérant qu’il apparait que ces dysfonctionnements, aux conséquences potentiellement graves pour les patients, ont des origines multifactorielles ;

Considérant que l’une des conséquences récurrentes de ces dysfonctionnements est l’interruption du traitement en cours, suite à une rupture de communication entre les deux unités de gestion ou entre l’unité de gestion Exelia combox et le pousse seringue, conduisant à l’arrêt des relais de voies ; que cela a conduit ou est susceptible de conduire à des arrêts du traitement en cours, notamment de perfusions de médicaments critiques tels que des perfusions de catécholamines, pour lesquels une  interruption peut être fatale pour le patient ;

Considérant que la répétition de telles interruptions, de surcroît aléatoires, ainsi que les alarmes successives qu’elles entrainent, nécessitent une attention accrue du personnel soignant afin d'éviter la survenue de conséquences graves pour les patients ; que par ailleurs, le dysfonctionnement d’un automatisme, justement destiné à aider les professionnels de santé dans l’accomplissement de leurs tâches, est susceptible de générer chez eux un stress accru ; que ces éléments ont un impact sur l’organisation des services et sont préjudiciables à la prise en charge et à la continuité des soins des patients ;

Considérant que pour faire face à ces dysfonctionnements, la société Fresenius a mis en œuvre des actions correctives successives, notamment en déployant à compter de septembre 2022, la version logicielle 1.1G, destinée à corriger certaines problématiques initialement identifiées en 2021 ; que toutefois, malgré les actions correctives successives, le nombre et la variété des dysfonctionnements ne cessent d’augmenter ; 

Considérant que la société Fresenius a fourni, depuis le 11 janvier 2023, des bilans actualisés des dysfonctionnements susvisés qui confirment une persistance de nombreux dysfonctionnements mais également le caractère nouveau de certains d’entre eux (notamment de nouveaux types d’erreur de communication à l’origine des interruptions du relais de voies) ; que la société Fresenius précise également que certains incidents ne pourront être corrigés par la prochaine version logicielle (à date dénommée 1.2.1), dont le déploiement, initialement programmé en avril 2023, est désormais annoncé pour juin 2023 ; que la société Fresenius indique de plus que des interventions techniques seront indispensables sur le matériel (hardware) ;

Considérant sous cet angle, que les recommandations techniques diffusées le 21 décembre 2022 par la société Fresenius n’ont pas permis d’apporter un niveau de sécurisation suffisant ;

Considérant qu'au vu des développements qui précèdent, les dispositifs médicaux précités, qui sont donc susceptibles de compromettre l'état clinique et la sécurité des patients-utilisateurs compte tenu de ces multiples dysfonctionnements, ne sont pas conformes à l’exigence essentielle précitée ;

Considérant en second lieu que les systèmes de perfusion Exelia sont utilisés en service de réanimation sur des patients dont l’état de santé peut être particulièrement dégradé et fragile, pour perfuser différents médicaments notamment critiques, et dont l’arrêt brutal aurait des conséquences graves pour leur santé (catécholamines, …) ; autrement dit dans le cadre d’une exigence de soins urgents, appropriés et continus ;

Considérant dès lors que les ruptures de communication entre les deux unités de gestion ou entre l’unité de gestion Exelia combox et le pousse-seringue conduisent à des arrêts de relais de voies, entraînant un retard de prise en charge préjudiciable voire fatal aux patients, eu égard au caractère critique des médicaments perfusés ;

Considérant qu’il résulte de ce qui précède que les dispositifs médicaux précités fabriqués et mis sur le marché par la société Fresenius présentent un risque inacceptable pour la santé ou la sécurité des patients, des utilisateurs ou d'autres personnes au sens de l’article 95 du règlement (UE) 217/745 susvisé ;

Considérant donc qu’il convient en application de ces dispositions, de prendre toutes les mesures nécessaires et appropriées, pour restreindre la mise à disposition des dispositifs médicaux précités fabriqués et mis sur le marché par la société Fresenius, non conformes à la réglementation qui leur est applicable, et qui présentent un risque inacceptable pour la santé ou la sécurité des patients, des utilisateurs ou d'autres personnes ;

Considérant d’une part, qu’il importe dans l’intérêt des patients, que les systèmes de perfusion Exelia ne fassent l’objet d’aucune importation, nouvelles mises sur le marché, mises à disposition ou mises en service ou publicité ; 

Considérant toutefois, qu’il importe que les dispositifs, déjà présents sur le marché et actuellement utilisés, puissent faire l’objet d’une réparation ou d’une maintenance ; qu’en conséquence, afin d’assurer la continuité des soins, il est nécessaire que la société Fresenius puisse fournir aux établissements de santé un appareil de remplacement, pendant le délai nécessaire à la réparation ou la maintenance du dispositif immobilisé ;

Considérant ainsi qu’il convient de fixer des conditions particulières d’importation, de mise sur le marché, de distribution en gros, de détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit et de mise en service desdits systèmes, et ce pendant une période raisonnable de 12 mois ; 

Considérant d’autre part, qu’il importe, dans l’intérêt des patients, de mettre un terme au risque inacceptable identifié et de prendre des mesures appropriées à l’égard des systèmes de perfusion Exelia présents sur le marché afin d’assurer la continuité des soins et une prise en charge optimale des patients ;

Considérant que compte tenu des arrêts brutaux qui peuvent survenir en cas d’utilisation de la fonction « relais de voies » et des conséquences fatales que cela peut générer, il est nécessaire que cette fonction des systèmes de perfusion Exelia version 1.1.G ou antérieure ne soit plus utilisée et que la société Fresenius la désactive sans délai, en complément de l’information de sécurité qu’elle a déjà émise le 27 mars 2023 ;

Considérant que pendant une période raisonnable de 12 mois, l’utilisation des systèmes de perfusion Exelia, dépourvue de la fonction « relais des voies », doit être accompagnée de mesures de sécurisation ; qu’ainsi, une information claire, exhaustive et actualisée des dysfonctionnements possibles, des modalités de détection, de suppression et de gestion qui leur sont applicables doit être diffusée en temps réel auprès des établissements de santé-utilisateurs ;

Considérant également, que pendant ce délai, il convient de conditionner l’utilisation de la fonction « relais de voies » des systèmes de perfusion Exelia au déploiement de la prochaine version logicielle (à date dénommée 1.2.1) et à son activation au sein d’établissements de santé « référents », préalablement sélectionnés par la société Fresenius afin d’évaluer l’efficacité des actions correctives dans un cadre restreint et maîtrisé ;

Considérant enfin, qu’au terme de ce délai, en l’absence de démonstration de conformité des systèmes de perfusion Exelia à la réglementation qui leur est applicable, il convient d’en suspendre l’utilisation ;

Décide

Article 1er
Durant un délai de 12 mois à compter de la notification de la présente décision, l’importation, la mise sur le marché à titre gratuit ou onéreux, la distribution en gros, la détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit et la mise en service des systèmes de perfusion Exelia fabriqués par la société Fresenius ne peuvent être effectuées qu’aux fins de  remplacement des produits déjà présents sur le marché et immobilisés pour raison de réparation ou de maintenance.

Toute demande de réparation ou de maintenance doit être expressement formulée par l'établissement concerné auprès de la société Fresenius.

Article 2
La publicité en faveur des systèmes de perfusion Exelia fabriqués par la société Fresenius est suspendue jusqu’à leur mise en conformité avec la reglementation qui leur est applicable.

Article 3
A défaut de mise en conformité au terme du délai prévu à l’article 1er, la mise sur le marché à titre gratuit ou onéreux, l’importation, la distribution en gros, la détention en vue de la vente ou de la distribution à titre gratuit, la mise en service et l’utilisation des systèmes de perfusion Exelia mis sur le marché par la société Fresenius sont suspendues jusqu’à leur mise en conformité avec la réglementation qui leur est applicable.

Article 4
A compter de la notification de la présente décision, la société Fresenius est tenue de désactiver sans délai la fonction « relais de voies » des systèmes de perfusion Exelia version 1.1.G ou antérieure.

Article 5
Pendant le délai prévu à l’article 1er, et jusqu’à ce qu’elle soit désactivée, les professionnels de santé sont tenus de ne plus utiliser la fonction « relais des voies » desdits systèmes de perfusion version 1.1.G ou antérieure.

Article 6
Pendant le délai prévu à l’article 1er, la société Fresenius est tenue de diffuser en temps réel auprès des établissements de santé-utilisateurs un document d’information, actualisé, listant et décrivant les différents dysfonctionnements, leurs moyens de détection ainsi que leurs modalités de suppression ou de gestion.

Article 7
Pendant le délai prévu à l’article 1er, l’utilisation des systèmes de perfusion Exelia est soumise aux conditions particulières de fond et de temporalité suivantes :

• a) L’utilisation de la fonction « relais de voies » des systèmes de perfusion Exelia est conditionnée au déploiement de la prochaine version logicielle (à date dénommée 1.2.1) dudit système de perfusion et à son activation au sein des seuls établissements de santé « référents », volontaires et sélectionnés par la société Fresenius. La société Fresenius est tenue de transmettre à l’ANSM la liste des établissements de santé « référents ».
• b) La société Fresenius est tenue, dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la présente décision, de soumettre à l’ANSM :
  • i)      Un plan d’action correctif incluant :
    • (1) La description des mesures correctives visant à corriger les dysfonctionnements décrits ci-dessus, tant en ce qui concerne le logiciel (software) que le matériel (hardware) ;
    • (2) Le calendrier et les modalités de déploiement de ces actions.
  • ii) Un plan d’évaluation de l’efficacité des correctifs logiciels et materiels incluant :
    • (1) L’évaluation de la fonction « relais de voies » intégrée dans la prochaine version logicielle telle qu’utilisée par les établissements de santé « référents » ;
    • (2) Un recueil de l'ensemble des incidents et dysfonctionnements auprès de tous les autres établissements de santé - utilisateurs.
  • c) A compter du déploiement de la prochaine version logicielle (à date dénommée 1.2.1) et durant une période minimale de 6 mois, la société Fresenius est tenue de collecter les données issues de l’ensemble des établissements de santé - utilisateurs, telles que définies dans le plan d’évaluation précité, et de les évaluer au regard des objectifs définis dans le plan d’action correctif.
  • d) A l’issue de cette période de 6 mois, et au plus tard 10 mois, à compter de la notification de la présente décision, la société Fresenius est tenue de transmettre à l’ANSM, l’analyse et les conclusions de ce recueil de données

Article 8
La société Fresenius est tenue de procéder à la diffusion de la présente décision auprès de toutes les personnes physiques et morales susceptibles de détenir les produits concernés par celle-ci.

Article 9 
Le Directeur des Dispositifs Médicaux, des Cosmétiques et des Dispositifs de Diagnostic in Vitro et le Directeur de l’inspection sont chargés chacun en ce qui le concerne de l’exécution de la présente décision qui sera publiée sur le site internet de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Fait à Saint-Denis, le 10 juillet 2023
Christelle RATIGNIER-CARBONEILL
Directrice générale de l'ANSM