Les « never events » sont des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques, qui ne devraient jamais se produire. Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite pour lesquels la différence entre la dose efficace et la dose toxique est minime. Ces événements sont le plus souvent évitables et font l'objet de recommandations spécifiques à destination des professionnels de santé afin de mettre en place des mesures de protection adéquates.
Le ministère de la santé a publié la liste de ces 16 incidents dans le Bulletin officiel santé du 31 mai 2024. Cette liste est complétée par l’ANSM au regard des déclarations d’erreurs médicamenteuses qu’elle continue de recevoir concernant plusieurs molécules à marge thérapeutique étroite et aboutissant à des effets indésirables graves.
Le ministère de la santé a publié la liste de ces 16 incidents dans le Bulletin officiel santé du 31 mai 2024. Cette liste est complétée par l’ANSM au regard des déclarations d’erreurs médicamenteuses qu’elle continue de recevoir concernant plusieurs molécules à marge thérapeutique étroite et aboutissant à des effets indésirables graves.
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation est à risque ;
- Etiquetage des ampoules et autres petits conditionnements de solutions injectables de médicaments : actualisation de la recommandation pour limiter le risque d’erreur médicamenteuse
- Omeditbretagne.fr – Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquels les modes de préparation sont à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ;
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ;
- Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
- Médicaments à base de méthotrexate par voie orale (Imeth, Novatrex et génériques) : une carte patients et une brochure professionnels de santé pour éviter les surdosages
- Méthotrexate haute dose (MTX-HD) : l’ANSM rappelle les mesures générales de prévention du risque de néphrotoxicité
- Méthotrexate oral, documents et outils de l'Omédit Bretagne
- Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie ;
- Erreur d’administration d’insuline ;
- Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
- Confusion entre éphédrine / épinéphrine ;
- Erreur lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine) ;
- Erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
- Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
- Risques et précautions d’emploi liés à l’utilisation des gaz à usage médical
- Never Event gaz à usage médical : outils proposés par l'Omédit Bretagne
- MEOPA (Actynox, Antasol, Entonox, Kalinox, Oxynox, Placynox) : modification de l’étiquetage pour réduire le risque de confusion avec les bouteilles d’oxygène
- Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique...), notamment à la maternité ou en pédiatrie ;
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
- Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
- Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages (notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt) ;
- Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).
- Chimiothérapies à base de 5-FU ou capécitabine : la recherche d’un déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase) est obligatoire avant tout début de traitement
- Prévention des effets indésirables graves liés à un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) lors de traitement par fluoropyrimidines (5-fluorouracile et capécitabine)
- Médicaments à base de 5-fluorouracile (voie parentérale), capécitabine, tegafur et flucytosine - recommandations européennes concernant la recherche du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)